بروز خطا در مقادیر ورودی

خطا ها به این رنگ مشخص شده اند.

بیمه عمر نماد اعتماد درگاه pay.ir

نمونه فرم ثبت نام بیمه عمر.
توجه این فرم جهت معرفی امکانات آنلاین فرم-سامانه فرمساز تحت وب ، طراحی شده است لطفا اطلاعات خود را در آن وارد نفرمایید.
نمایندگان محترم بیمه می تواننداز این فرم جهت ثبت نام بیمه گزاران بصورت آنلاین استفاده نمایند و در صورت نیاز اقدام به ویرایش فرم فرمایند.

 

جنسیت *

وضعیت تاهل *

نحوه پرداخت حق بیمه *

مبلغ حق بیمه پرداختی *

آیا می خواهید تحت پوشش بیمه بیماری سرطان قرار گیرید

آیا می خواهید تحت پوشش بیمه فوت در اثر حادثه قرار گیرید

آیا می خواهید تحت پوشش بیمه امراض خاص حادثه قرار گیرید

معافیت از پرداخت (در صورت از کار افتادگی)

نوع پرداخت سرمایه