بروز خطا در مقادیر ورودی
خطا ها
به این رنگ
مشخص شده اند.
بیمه عمر
نمونه فرم ثبت نام بیمه عمر.
توجه این فرم جهت معرفی امکانات آنلاین فرم-سامانه فرمساز تحت وب ، طراحی شده است لطفا اطلاعات خود را در آن وارد نفرمایید.
نمایندگان محترم بیمه می تواننداز این فرم جهت ثبت نام بیمه گزاران بصورت آنلاین استفاده نمایند و در صورت نیاز اقدام به ویرایش فرم فرمایند.
نام و نام خانوادگی
*
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد
*
کدملی 10 رقمی بدون خط تیره
*
شماره همراه
*
آدرس
استان
انتخاب کنید
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهار محال بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهکیلویه و بویر احمد
یزد
شهر
انتخاب کنید
  آدرس
 
جنسیت
*
مرد
زن
وضعیت تاهل
*
مجرد
متاهل
تعداد فرزند
پست الکترونیکی
*
نحوه پرداخت حق بیمه
*
ماهانه
3 ماهه
6 ماهه
12ماهه
مبلغ حق بیمه پرداختی
*
60 هزارتومان
80 هزارتومان
120 هزارتومان
مبالغ دیگر
مبلغ حق بیمه پرداختی دلخواه
آیا می خواهید تحت پوشش بیمه بیماری سرطان قرار گیرید
بله می خواهم
خیر احتیاجی نیست
آیا می خواهید تحت پوشش بیمه فوت در اثر حادثه قرار گیرید
بله می خواهم
خیر احتیاجی نیست
آیا می خواهید تحت پوشش بیمه امراض خاص حادثه قرار گیرید
بله می خواهم
خیر احتیاجی نیست
معافیت از پرداخت (در صورت از کار افتادگی)
بله می خواهم
خیر احتیاجی نیست
نوع پرداخت سرمایه
بصورت مستمری
بصورت یکجا
ارسال
سامانه فرم ساز تحت وب