عوامل مرتبط با خشونت در خانواده

پاسخگوی گرامی: پرسشنامه ی حاضر به منظور انجام یک تحقیق دانشگاهی تنظیم شده است و هدف آن بررسی عوامل مرتبط با خشونت در خانواده می باشد. از آنجا که پاسخ های شما برای این بررسی بسیار ارزشمند است با پاسخ های صحیح و دقیق خود ما را در این امر یاری فرمائید
قبلا از همکاری صمیمانه شما سپاسگزارم.

سال تولدتان

میزان تحصیلات شما

شغل شما علاوه بر خانه داری

خانه داردولتیخصوصی

دولتی: در این شغل چه سمتی دارید(چه کار می کنید)

خصوصی: در این شغل چه سمتی دارید(چه کار می کنید)

آیا درآمد ریالی دارید ؟

بلهخیر

در صورت بلی میزان درآمد ماهیانه به تومان

سال تولد همسر

میزان تحصیلات همسرتان

شغل همسرتان

بیکارشاغل

در صورت شاغل بودن نوع شغل همسرتان

دولتیخصوصی

در صورت شاغل بودن نوع شغل همسرتان

سمت همسرتان

میزان درآمد ماهیانه همسرتان به تومان:

چند سال است که ازدواج کرده اید؟

تعداد فرزندان شما؟

به سوالات ذیل پاسخ دهید

	هرگز	بندرت	گاهی اوقات	بسیاری اوقات
- آیا پدر و مادر شما ، با یکی از آنها شما را تنبیه بدنی نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما ، با یکی از آنها به شما ناسزا گفته اند ؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما ، با یکی از آنها بر سر شما داد و فریاد زده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما، با یکی از آنها با شما قهر و اخم بیش از یک شبانه روز در یک وعده کرده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما به یکدیگر توهین و ناسزا گفته یا به هم بی احترامی نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر شما و مادرتان دعوای همراه ضرب و شتم نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما با یکدیگر قهر و اخم می کرده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر شما یا مادرتان یکدیگر را از منزل بیرون کرده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما، بعضی از اشیاء را به طرف یکدیگر پرتاب نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادر شما بر سر یکدیگر داد و فریاد می زدند؟	1	2	3	4
- تا چه حد خویشاوندان نزدیک شما در زندگی تان دخالت می نمایند؟	1	2	3	4
22- آیا پدر و مادرشوهرتان، یا یکی از آنها شوهر شما را تنبیه بدنی نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهرتان، به شوهر شما توهین و ناسزا گفته اند؟ یا بی احترامی نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهرتان، با شوهر شما قهر و اخم (به مدت طولانی) نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهرتان، به یکدیگر توهین و ناسزا گفته اند یا به هم بی احترامی نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدرشوهر شما و مادرشوهرتان دعوای همراه ضرب و شتم نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهر شما ، با یکدیگر قهر و اخم نموده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدرشوهر یا مادرشوهرتان یکدیگر را از منزل بیرون کرده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهر شما بر سر یکدیگر داد و فریاد زده اند؟	1	2	3	4
- آیا پدر و مادرشوهر شما ، بعضی از اشیاء را به طرف یکدیگر پرتاب نموده اند؟	1	2	3	4
- تا چه حد خویشاوندان نزدیک همسرتان در زندگی تان دخالت می نمایند؟	1	2	3	4

در طول سال گذشته ، شوهر شما تا چه حد مرتکب رفتارهای زیر در برابر شما شده است؟

	هرگز	بندرت	گاهی اوقات	بسیاری اوقات
- ممنوعیت ملاقات شما با دوستان؟	1	2	3	4
- ممنوعیت ملاقات شما با والدین و خویشاوندان؟	1	2	3	4
- حبس کردن شما در منزل یا اطاق؟	1	2	3	4
- قطع کردن تلفن شما؟	1	2	3	4
- جاسوسی و تعقیب شما؟	1	2	3	4
- ندادن خرجی به شما؟	1	2	3	4
- کنترل دائمی مخارج شما؟	1	2	3	4
- پنهان کردن میزان درآمدش از شما؟	1	2	3	4
- مخالفت با اشتغال شما در خارج از منزل؟	1	2	3	4
- آیا همسر شما از مواد مخدر یا الکل استفاده می نماید؟	1	2	3	4

ارسال

سامانه فرم ساز تحت وب