بروز خطا در مقادیر ورودی
خطا ها
به این رنگ
مشخص شده اند.
تست سلامتی
دراین فرم شما قادر خواهید بود تاحدودی از وضعیت فیزیکی میزان خواب ورزش و مشکلات تنفسی و قلبی پرسنل خود اگاه شوید
نام و نام خانوادگی
نام
نام خانوادگی
تلفن
تاریخ تولد
وزن به کیلوگرم
قد به سانتیمتر
ایا دخانیات مصرف میکنید
بله
خیر
بطور متوسط روزانه چند ساعت میخوابید
ایا خواب عمیق و راحتی داریدویا بطور کلی ازوضعیت خواب خود راضی هستید
خوب
متوسط
بد
کدامیک از ورزشهای زیر را انجام میدهید
پیاده روی
شنا
دویدن
دوچرخه سواری
بطور متوسط هفته ای جند ساعت ورزش میکنید
ایا در زمان انجام این ورزشها احساس تنگی نفس ویا گرفتگی در قفسه سینه میکنید
بله
کمی
خیر
ایا دوست دارید در برنامه چک اپ شش ماهه ما شرکت کنید
بله
خیر
ارسال
سامانه فرم ساز تحت وب